춘천시 청소년지원센터 꿈드림 바리스타 동아리 신청서
성 명		성 별
생년월일		휴 대 폰
주 소		보 호 자 연 락 처
본인은 춘천시 청소년지원센터 꿈드림에서 실시하는 [바리스타 동아리 ‘OPEN’]에 성실히 참여할 것을 서약하며 참가 신청서를 제출합니다. 자부담 비용 입금처 : 농협. 351-1021-1977-93 (예금주. 춘천시청소년상담복지센터) *청소년 성명으로 입금 부탁드립니다 20 년 월 월 이름 : (서명)
보호자 동의서 본인은 위 청소년의 보호자로써 춘천시 청소년지원센터 꿈드림에서 실시하는 [바리스타 동아리] 의 구성취지를 이해하고 활동함에 동의합니다. 2018년 월 일 보호자 성 명 : (인) 청소년과의 관계 : 춘천시 청소년지원센터장 귀하

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서(청소년)

「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 청소년에게 도움을 드리고자 아래와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용

수집‧이용 목적	수집범위	보유‧이용기간 및 파기
• 학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공	• 필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 • 부가정보 : 성별, 보호자 연락처 등	• 보유‧이용 기간 : 5년 • 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기

○ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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(  동의 □    미동의 □  )

20  년       월      일

위 본인 성명             (서명 또는 인)  /  법정대리인 성명             (서명 또는 인)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유‧이용기간 및 파기
• 학교 밖 청소년 지원센터 • 교육청(교육지원청)	• 학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공	• 필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 • 부가정보 : 성별, 보호자 연락처 등	• 보유‧이용 기간 : 5년 • 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기

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(  동의 □    미동의 □  )

20  년       월      일

위 본인     성명                  (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다

동의여부	동의 □ 미동의 □	청소년과의 관계

20  년       월      일

법정대리인 성명             (서명 또는 인)

춘천시 청소년지원센터 꿈드림