청소년인터넷·스마트폰

가족치유캠프

신청안내

강서구청소년상담복지센터는 인터넷·스마트폰 과의존으로 어려움을 겪고 있는 초등학생을 대상으로

2박3일 가족치유캠프 프로그램을 개최합니다. 가족치유캠프를 통해 청소년의 가족관계 개선과 가정 내 올바른 인터넷·스마트폰 사용 문화 정착을 유도하여 인터넷·스마트폰 과의존 해소를 도모하고자 합니다.

가족치유캠프는 여성가족부 주최로 한국청소년상담복지개발원과 강서구청소년상담복지센터가 공동주관하고 있으며, 청소년 인터넷·스마트폰 과의존 치유특화프로그램으로서 효과성을 인정받은 프로그램입니다. 청소년 및 학부모, 지도자 여러분의 많은 관심과 적극적인 참여 부탁드립니다.

◯ 모집개요

· 참여대상 : 초등학생 4~6학년 및 보호자 25가족(자녀 1명, 부모1명)

※ 선착순 마감

· 캠프기간 : 2017. 8. 13.(일) 12:00 ~ 8. 15.(화) 12:00 (2박3일)

· 참가비용 : 1인당 15,000원

우리은행 1005-002-648051 예금주:강서구청소년상담복지센터

입금자명:'청소년이름_인터넷'로 기입

※ 기준중위소득 50%이하는 증빙서류 제출 시 참가비 면제

· 장    소 : 서울유스호스텔(서울특별시 중구 퇴계로 26가길 6), 캠프 첫날 12시까지 입소

· 내    용 : 집단상담, 부모교육, 대안활동 등

◯ 참가 희망자 필수조건

조건	사유
진단면접, K-척도 및 S-척도 검사 사전 심리검사 실시	참가희망자들의 심리상태 캠프 전에 파악
보호자가 캠프에 동석 가능한 청소년	가족치유캠프로서, 보호자 참석 필수
동의서 작성에 동의	사후프로그램 참가 동의(참가자 및 보호자), 영상물 이용허락 동의, 연구 참여 및 자료 활용 동의 필요
캠프 참여 동기가 있는 청소년	참여 동기가 있어야 치료효과가 있기 때문에 조금이라도 본인 스스로 참여 동기가 있는 청소년을 우선적으로 선정
자부담	참여 프로그램 비용은 무료이지만, 식비 중 일부 부담(1인당 15,000원) 단, 저소득·취약계층의 경우 증빙서류 제출 시 면제가능

◯ 프로그램 일정

◯ 신청안내

· 신청절차 : 신청서 작성 및 이메일 전송 -> 참가자선정 -> 사전 심리검사 -> 캠프참가

· 문    의 : 상담복지팀 김민재 (T. 070-4289-1322, F.02-2649-0331, E.1388gs@hanmail.net)

첨부1. 가족치유캠프 참가신청서

인터넷가족치유캠프 참가신청서

1. 참가자 정보(청소년)

이    름

주민등록번호

.    .    .

연    령

만       세

성     별

남(    )   여(    )

휴대전화

E-mail 주소

학교명

학    년

자택주소

2. 동반참여 보호자 정보

이    름

(부 / 모)

주민등록번호

.    .    .

나    이

자택/회사 전화

휴대전화

입금자명(참가비)

3. 건강 관련 확인 사항(청소년)

참가자 이름

혈 액 형

형

신    장

cm

체    중

kg

기타 건강관련 유의사항

4. 가족사항

이름

관계

연령

학력

직업

동거여부

종교

5. 프로그램을 알게 된 계기

① 상담실 내방   ② 홈페이지   ③ 홍보물(배너, 현수막)   ④ 학교 알림장   ⑤ 기타 (            )

6. 프로그램 참여 동기 및 기대(구체적 작성)

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 인터넷가족치유캠프 프로그램을 신청합니다.

2017.    .

참가신청자 이름 :	서명 :
보호자 이름 :	서명 :

강서구청소년상담복지센터

첨부2. 개인정보제공동의서

개인정보제공동의서

강서구청소년상담복지센터는 청소년의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

- 개인정보보호법 시행령 제15조에 의거 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처, 보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보

□동의                 □동의하지 않습니다.

나. 이용목적

- 내담자의 심층상담

- 청소년상담복지센터 운영 프로그램 연계

- 재상담 요청에 따른 참고자료

법정대리인 성명	(서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

2. 만14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

- 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(한국청소년상   담복지개발원 등)에 제공할 수 있음

□동의                 □동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

- 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존기관 경과 시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년      월      일

청소년 :                (서명)

강서구청소년복지센터 귀하

첨부3. 4종 동의서

참가자 및 보호자 동의서

“인터넷가족치유캠프”

▸   2017년  8월  13일(일) ~  8월  15일(화)

<2박 3일,  장소 : 서울유스호스텔)◂

<참가자>

참가자 __________________은 강서구청소년상담복지센터에서 실시하는 인터넷가족치유캠프에 참가하여 건강한 인터넷 및 스마트폰 사용자가 되기 위하여 캠프 참가기간 중 교육과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다.

<보호자>

보호자 _________________은 강서구청소년상담복지센터에서 실시하는 인터넷가족치유캠프에           의 참가를 동의하며, 귀 원이 진행하는 캠프 프로그램에 적극적으로 참여하여 지도하겠습니다.

또한,           가 참가자 서약서 불이행으로 인하여 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우 강서구청소년상담복지센터에서 요구하는 조치에 따르겠습니다.

작성일자 :  2017 년      월      일

참가자(본인) :                 (서명)

보호자(기관) :                   (인)

강서구청소년상담복지센터  귀하

영상물 이용허락 동의서

본인은 여성가족부에서 주최하고 한국청소년상담복지개발원과 강서구청소년상담복지센터가 주관하는 청소년 인터넷가족치유캠프에 참여한            을(를) 촬영한 영상물 방영을 다음의 범위 내에서 동의합니다.

- 다   음 -

① [인터넷가족치유캠프]와 관련하여 촬영합니다.

②            이(가) 거부하는 장면은 촬영하지 않습니다.

③ 공중파를 통해 신원노출이 되지 않는 범위 내에서 촬영합니다.

◉ 영상물은 인터넷·스마트폰 과의존 예방·해소사업의 국가정책홍보를 위해 사용될 것이며 상업적인 용도로는 사용하지 않을 것을 약속드리오니 협조 부탁드립니다.

년     월    일

의 보호자            (인)

강서구청소년상담복지센터 귀하

연구참여 및 자료활용 동의서

본인은 여성가족부에서 주최하고 한국청소년상담복지개발원과 강서구청소년상담복지센터가 주관하는 청소년 『인터넷가족치유캠프』에 참여한               을(를) 다음의 범위 내에서 동의합니다.

- 다 음 -

① [인터넷가족치유캠프]와 관련하여 연구합니다.

② [인터넷가족치유캠프] 사전, 사후 효과성을 평가합니다.

③ 신원노출이 되지 않는 범위 내에서 기록하고 연구자료로 활용합니다.

◉ 연구물은 인터넷·스마트폰 과의존 예방·해소사업의 국가정책발전을 위해 사용될 것이며 상업적인 용도로는 사용하지 않을 것을 약속드리오니 협조 부탁드립니다.

년     월    일

의 보호자            (인)

강서구청소년상담복지센터 귀하

개인상담자 배정 및 사후프로그램

참여 동의서

본인은 여성가족부에서 주최하고 한국청소년상담복지개발원과 강서구청소년상담복지센터가 주관하는 청소년『인터넷가족치유캠프』에 참여한          을(를) 다음의 범위 내에서 동의합니다.

- 다  음 -

① 캠프 사전 청소년동반자(개인상담자) 배정

② 2박 3일 캠프 이후 6개월간 청소년 동반자(개인상담자)의 관리

③ 강서구청소년상담복지센터에서 실시하는 캠프 사후프로그램 참여

년     월    일

의 보호자            (인)

강서구청소년상담복지센터 귀하